Nom

Prénom

Numéro de la licence fédérale (si déjà détendeur d'une licence FFESSM)

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Lieu de naissance (Ville et département)

Téléphone mobile (10 chiffres sans espace)

Adresse postale (Rue, Code postal, Ville)

Courriel personnel

Personne (s) à prévenir en cas d’accident (nom et téléphone)

Adhésion annuelle à l'association Adhésion annuelle à l'association Adhésion annuelle - 20 Euros

Participation annuelle aux activités (3) Participation annuelle aux activités (3) Inscription en septembre - 182 Euros Inscription en septembre - Jeune (de 12 à 16 ans) - 42 Euros Inscription en janvier - 130 Euros Inscription en janvier - Jeune (de 12 à 16 ans) - 30 Euros Inscription sans participation aux activités en piscine et en fosse - 0 Euro

Licence fédérale annuelle FFESSM [1] Licence fédérale annuelle FFESSM [1] Licence déjà souscrite dans une autre structure pour l'année en cours Adulte - 50 Euros Jeune de 12 à 16 ans) - 31,50 Euros

Assurance Individuelle Complémentaire [2] Assurance Individuelle Complémentaire [2] Pas d'assurance complémentaire souscrite avec le club Loisir 1 - 25,00 Euros Loisir 2 - 30,00 Euros Loisir 3 - 51,00 Euros Loisir 1 Top - 48,00 Euros Loisir 2 Top - 59,50 Euros Loisir 3 Top - 99,00 Euros

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Informations complémentaires

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