Apnée, Nage avec Palmes, Plongée sous-marine - Inscription

Nom

Prénom

Numéro de la licence fédérale (si déjà détendeur d'une licence FFESSM)

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Lieu de naissance (Ville et département)

Téléphone mobile (10 chiffres sans espace)

Adresse postale

Courriel personnel

Cmcas d'appartenance Cmcas d'appartenanceCmcas des Hauts de SeineAutres Cmcas Ile de FranceAutre CmcasPas de CMCAS (Extérieur, ....)

NIA si bénéficiaire d'une CMCAS

Personne (s) à prévenir en cas d’accident (nom et téléphone)

Adhésion annuelle au Club92Cmcas (seulement si non réglée dans une autre section du Club92Cmcas) Adhésion annuelle au Club92Cmcas (seulement si non réglée dans une autre section du Club92Cmcas) Adhésion annuelle au Club92Cmcas - 21 Euros Adhérent dans une autre section du Club92Cmcas pour l'année en cours

Adhésion annuelle à la section Apnée, Plongée sous-marine, Nage Adhésion annuelle à la section Apnée, Plongée sous-marine, Nage Adhésion annuelle à la section - 20 Euros

Participation annuelle à la section Apnée, Nage avec palmes et Plongée (3] Participation annuelle à la section Apnée, Nage avec palmes et Plongée (3] Inscription en septembre - CMCAS 92 et ayants droits - 123 Euros Inscription en septembre - Autres CMCAS ou Extérieur aux IEG - 246 Euros Inscription en septembre - Jeune (de 8 à 16 ans) - 70 Euros Inscription en janvier - CMCAS 92 et ayants droits - 98 Euros Inscription en janvier - Autres CMCAS ou Extérieur aux IEG - 196 Euros Inscription en janvier - Jeune (de 8 à 16 ans) - 50 Euros Inscription sans participation aux activités en piscine et en fosse - 0 Euro

Licence fédérale annuelle FFESSM [1] Licence fédérale annuelle FFESSM [1] Licence déjà souscrite dans une autre structure pour l'année en cours Adulte - 45,80 Euros Jeune de 12 à 16 ans) - 28,70 Euros Enfant de moins de 12 ans - 12,80 Euros

Assurance Individuelle Complémentaire [2] Assurance Individuelle Complémentaire [2] Pas d'assurance complémentaire souscrite avec le club Loisir 1 - 22 Euros Loisir 2 - 27 Euros Loisir 3 - 45,50 Euros Loisir 1 Top - 42,50 Euros Loisir 2 Top - 53,75 Euros Loisir 3 Top - 88,75 Euros Piscine - 12,50 Euros

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Informations complémentaires

Indiquez le montant réglé par virement en additionnant les rubriques Adhésions, Participation; Licence et Assurance (format 999, Pas d'espace, d'unité monétaire ou de ponctuation)

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